案例研究 · 医疗健康
AI 理赔管理
一套能读取、校验并裁定医疗理赔的智能体系统。常规理赔数分钟内完成结算；复杂理赔送达处理人员时，证据已整理就绪。
68%理赔自动裁定占比
4min处理时间中位数 · 此前以天计
12k+每年经系统处理的理赔量
虚线数字为占位数据，待项目数据确认后更新。
Data Hatch
Data Hatch
一套能读取、校验并裁定医疗理赔的智能体系统。常规理赔数分钟内完成结算；复杂理赔送达处理人员时，证据已整理就绪。
虚线数字为占位数据，待项目数据确认后更新。
理赔以 PDF、电子邮件和扫描信件的形式送达。每一份都需要人工读取、在多个系统间交叉核对并作出裁定：单份理赔耗时数天，结果不一致，积压案件更让资深处理人员被常规工作占满。
该信托机构需要让常规理赔在无人干预的情况下自动流转，并让复杂理赔连同上下文一起送达合适的人。
LLM 抽取层将每份来件解析为结构化的理赔记录。
与会员资格、保障范围和费率表交叉核对。缺失信息会自动发起补交请求。
每份理赔都会就异常、费率偏差和复杂度进行评分。每个分数都可解释。
处于信托机构设定阈值内的理赔自动结算：决定、理由和付款指令均由智能体起草。
被标记的理赔会连同证据、风险画像和评估草案送达合适的处理人员。每份理赔到达时都已带齐上下文。
每一步都按 IG 标准实时记录。处理人员的改判会反馈到模型中。
处理人员只会看到需要人工判断的理赔。
常规理赔零人工干预即可结算。
此前每份理赔需耗时数天。
处理人员的时间转向复杂案件。
上线期间即已清零。
在决定作出时即时写入，而非事后补建。
每个评分与每笔结算都附有理由。
虚线数字为占位数据，待项目数据确认后更新。